W020210205569011238309.png
当前位置:首页 > 互动交流 > 在线访谈

第60期——《医疗保障基金使用监督管理条例》解读

时间: 2021年06月25日
地点:九台区政府网站访谈直播间
主办:九台区政府办公室
嘉宾: 九台区医疗保障局局长 刘勇睿
访谈摘要: 医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,其使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大...

  • 嘉宾访谈现场实录嘉宾访谈现场实录

    九台区医疗保障局局长 刘勇睿九台区医疗保障局局长 刘勇睿

    主持人  汪业琪主持人 汪业琪

  [主持人]:各位网友,大家好!这里是九台区人民政府网站“在线访谈”栏目。今天做客我们直播间的嘉宾是区医疗保障局局长刘勇睿,欢迎刘局长的到来。
  [刘勇睿]:主持人好,广大网民好!非常高兴能有机会和广大网民一起交流学习《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)。同时,欢迎大家对医保局的工作提出意见和建议。
  [主持人]:据我所知,《条例》已于2021年5月1日起实行,请问《条例》的出台背景是怎样的呢? 
  [刘勇睿]:《条例》于2020年12月9日经国务院第117次常务会议通过,这是我国医疗保障领域首部行政法规,意味着医保基金使用监督管理终于纳入法制化轨道,对提高医疗保障基金使用监督管理工作的科学化、规范化、制度化水平,保障基金安全、促进基金有效使用,维护公民医疗保障的合法权益有着重要意义。
  医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,其使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,制定完善医保基金监管相关法律法规,规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求,强化医保基金监管法治及规范保障,制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规,以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题,是十分必要的。
  [主持人]:请您介绍一下《条例》的适用范围包括哪些呢?
  [刘勇睿]:《条例》第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。”据此,基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》;职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》;居民大病保险资金按照国家有关规定执行。
  [主持人]:我们都知道,医保经办机构是负责有关基本医疗保险的业务部门,《条例》对医保经办机构做了哪些规定呢?
  [刘勇睿]:对于医保经办机构,《条例》的第十、十一、十二条分别从内部管理、协议订立、自身履行协议以及督促定点医药机构履行协议四个方面做出了规定。其中第十一条提出“医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制”,是《条例》在协议管理方面的一个亮点。首先,明确了谈判的主体是经办机构与定点医药机构。其次是谈判内容,明确包括“医疗保障基金预算金额和拨付时限”,在实际操作中,“预算谈判”应指总额分配方案。最后是谈判方式,明确是“集体”协商谈判,而非传统认知中的“一对一”谈判,集体协商谈判充分发挥了定点医药机构彼此之间利益的“博弈”作用,减轻了经办机构由于医药专业性知识与信息不足,与医药机构“一对一”谈判的劣势,提高谈判效率的同时,也加强了经办机构协议管理的统一性、规范性。
  [主持人]:《条例》对医保定点医院、药店提出了哪些具体要求呢?
  [刘勇睿]:《条例》重点强调了经办机构对定点医药机构的“协议管理”,覆盖范围包括服务范围、服务内容、服务标准、费用支付等内容。
  我想重点说一下《条例》对定点医药机构的规范要求:对于定点医药机构,《条例》将《社会保险法》中第三十一条关于协议管理的概括性表述,扩展为《条例》的第十三、十四、十五和十六条,其中的义务性规范和禁止性规范详细阐述了定点医药机构“可为”和“不可为”的事项,让在其开展具体诊疗活动过程中,对于医保基金的使用和管理有明确的边界概念。比如在义务性规范方面,第十四条提出定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度、组织开展医疗保障基金相关制度政策的培训、定期检查本单位医疗保障基金使用情况、执行实名就医和购药管理规定等。在禁止性规范方面,明确了诊疗过程中不得分解住院/挂床住院等“五个不得”,以及不得为参保人员利用其享受医保待遇的机会获得非法利益提供便利。
  [主持人]:广大网友比较关心《条例》对参保人的行为做了哪些要求呢?
  [刘勇睿]:对于参保人,《条例》的第十七、十九条对其责任和义务作出了规定,明确了“两个不得”。明确参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用;不得重复享受待遇;不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
  [主持人]:刘局长已经将《条例》对基金使用各相关主体的要求介绍得很详细了,下面请您再向广大网友说明一下《条例》对骗保等违法行为的惩处做了哪些规定?
  [刘勇睿]:《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。
  一是对医疗保障经办机构违法的,责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为,责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的,责令改正、约谈负责人、罚款;对定点医药机构骗保的,责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格;造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的,对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。三是个人违法的,责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的,责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,给予处分。
  [主持人]:通过刘局长的详细解答,相信广大网友对《医疗保障基金使用监督管理条例》有了进一步的认识和了解,而且九台医保在各乡镇、街道、社区开展了一系列包括《条例》在内的医疗保障政策法规宣传活动,内容更加丰富。
  再次感谢刘局长做客我们的在线访谈栏目,也非常感谢网友朋友们的支持与收看。本期访谈到此结束,我们下期再见!
  [刘勇睿]:再见!